بیماری غیر التهابی گوش میانی
در این مقاله قصد داریم به بیماری های غیر التهابی محدود به گوش میانی بپردازیم. این ها شامل صدمات، مشکلات تهویه ای یا بیماری های استخوانی می باشند. این حالات ممکن است عملکرد گوش داخلی را مختل سازند و تغییراتی با درگیری قاعده جمجمه جانبی ایجاد کنند.
صدمات
صدمات وارده به پرده صماخ و گوش میانی
بیماری غیر التهابی گوش میانی
اتیولوژی
آسیب های وارده به پرده صماخ از طریق مجرای شنوایی خارجی می تواند مستقیما به دلیل یک جسم نوک تیز و یا به طریق غیر مستقیم با تغییرات فشاری ایجاد شود. صدمات غیر مستقیم شایع ترند. موارد واقعی درگیری توسط سیلی زدن به گوش یا آسیب های مرتبط با ورزش مثل شیرجه زدن از ارتفاع می باشد. صدمات مستقیم توسط اجسام تیز، دستکاری گوش توسط خود فرد مثلا با استفاده از گوش پاک کن یا سوختگی با جوش جوشکاری که در آن ذرات مذاب ممکن است به داخل مجرای گوش و پرده نفوذ کنند و از آنجا وارد گوش میانی شوند.
صدمات شدیدتر ممکن است هم گوش میانی و هم داخلی را درگیر کنند. در اینجا صدمات مستقیم شایع ترند.
بیماری زایی
پارگی پرده صماخ در اثر افزایش یا کاهش فشار هوا به سرعت تغییر فشار بستگی دارد. اسکارهای آتروفیک روی پرده صماخ نواحی ضعیف هستند که در پاسخ به تغییرات فشار نسبتا کم، نسبت به بافت طبیعی، راحت تر پاره می شوند.
علاوه بر پرده صماخ، آسیب به گوش میانی، اغلب سبب درگیری استخوانچه ها به شکل شکستگی یا دررفتگی نیز می شوند. آسیب هایی که رکابی را می گیرند، اغلب منجر به درگیری گوش داخلی می شوند. عصب صورتی نیز در معرض آسیب با صدمه مستقیم است .
علائم
پارگی پرده صماخ سبب درد کوتاه مدت می شود. بدنبال درد ممکن است احساس پری گوش کمی خونریزی از مجرای گوش وجود داشته باشد، بیمار ممکن است بدنبال مانورو السالوا یا فین کردن احساس فرار هوا از گوش را داشته باشد.
نکته
بروز علائم تعادلی (سرگیجه – عدم تعادل نیستاگموس) یا فلج عصب صورتی بیانگر آسیبی ورای پرده صماخ می باشد.
تشخیص
پارگی پرده صماخ در اتوسکوپی قابل تشخیص است، که به صورت یک سوراخ خطی یا مثلثی با لبه های ناهموار و اغلب در نیمه تحتانی پرده به نظر می رسد . آزمون شنوایی باید انجام شود. در صورتی که آسیب محدود به پرده صماخ باشد، آزمون شنوایی، افت شنوایی هدایتی خفیفی نشان می دهد (تست وبر به سمت گوش مبتلا منحرف می شود و تست رینه به طور ضعیفی منفی است و یا حتی در بعضی از بیماران مثبت می باشد).
در آسیب های با درگیری استخوانچه ها، افت شنوایی هدایتی واضح تری دیده می شود.
نکته: افت شنوایی حسی عصبی، نیستاگموس با فلج عصب صورتی علائم آسیب شدید گوش میانی با درگیری گوش داخلی می باشد. جراحی تجسسی فوری گوش میانی توصیه می شود.
درگیری گوش داخلی همچنین ممکن است بدنبال آسیب صوتی حاد ایجاد شود .
درمان
پرده صماخ ظرفیت زیادی برای ترمیم خودش را دارد و اغلب پارگی ها خودبخود ترمیم می شوند. می توان آن را با مواد مختلفی مثل فیلم پلاستیکی یا کاغذ سیگار پوشاند و لبه های چین خورده و برگشته پارگی باید به سر جای خود برگردانده شوند. گوش باید از ورود آب و شامپو و صابون محافظت شود. پارگی ساده پرده صماخ، عموما بدون عارضه جوش می خورد، اما در صورت آسیب گوش میانی، افت شنوایی هدایتی باقی می ماند.
این بیماران بعدها نیازمند تجسس گوش میانی با حفظ مکانیسم انتقال صوت می باشند.
بیماری غیر التهابی گوش میانی
بارو ترومای گوش میانی
تعریف: تغییر سریع در فشار هوا می تواند ثانویه به فشار منفی در حفره صماخی، آسیب حاد به پرده صماخ و گوش میانی ایجاد نماید. طبقه بندی Teed، بارو تروما را بسته به شدت بافته های اتوسکوپیک به گروه ۵ تقسیم می نماید:
- اریتم (قرمزی) در ناحیه شل پرده
- اریتم کل پرده سماع
- هماتوم پرده صماخ
- هماتوتمپان (تجمع خون در حفره صماخ)
- پارگی پرده صماخ
بیماری زایی و علل: بارو تروما عمدتا توسط تغییرات فشاری مرتبط با هواپیما در موقع بلند شدن یا فرود آمدن ایجاد می شود. وقتی که فشار افزایش می یابد و تعادل فشاری ناکافی از طریق شیپور استاش وجود دارد، فشار منفی در حفره صماخی نسبت به محیط ایجاد می شود که این می تواند منجر به تورم و خونریزی مخاط گوش میانی شود. این تغییرات، همراه با روی هم خوابیدن دیواره های شیپور استاش، مانع باز شدن شیپور استاش می شوند. با افزایش بیش تر فشار محیط، فشار منفی در گوش میانی نیز افزایش می یابد، پرده صماخ به داخل کشیده می شود و پنجره گرد به داخل گوش میانی برجسته می شود. این می تواند منجر به پارگی پرده صماخ یا غشاء پنجره گرد شود.
باز شدن ناکافی شیپور استاش می تواند به توسط هر نوعی از انسداد شیپور ایجاد شود، اما رینیت ساده شایع ترین عامل مستعد کننده می باشد .
علائم
علامت اولیه درد شدید گوش است که با مانوروالسالوا یا مانورهای مشابه برطرف نمی شود. افت شنوایی هدایتی اغلب به دلیل درد شدید مورد توجه قرار نمی گیرد. سرگیجه و نیستاگموس ممکن است در بعضی بیماران ایجاد شود..
تشخیص
تشخیص بر اساس شرح حال و یافته های اتوسکوپیک می باشد. اتوسکوپی ممکن است بسته به درجه ی آسیب، تغییرات پرده صماخ، تجمع مایع در گوش میانی پا پارگی پرده صماخ را نشان دهد.
تشخیص افتراقی
تشخیص افتراقی باید شامل فیستول پری لنفاتیک بدون بارو ترومای واقعی باشد. این بیماران نیازمند جراحی تجسسی حفره صماخی می باشند. شکستگی استخوان گیجگاهی، التهاب حاد گوش میانی، التهاب ترشحی مزمن گوش میانی و التهاب طاولی گوش خارجی یافته های اتوسکوپیک مشابه دارند .
عوارض
پارگی پرده صماخ در طول شیرجه زدن خطرناک ترین نوع است. آب سرد می تواند وارد گوش میانی شود و سبب تحریک کالریک عضو تعادلی و سرگیجه و از دست دادن تعیین موقعیت و احتمالا استفراغ شود. عفونت میکروبی گوش میانی نیز می تواند از طریق پرده صماخ پاره یا توسط مسیر شیپور بر اساس تورم مخاطی و ترشح ایجاد شود. در گیری گوش داخلی از طریق پنجره گره یا بیضی و تشکیل فیستول پری لنفاتیک می تواند منجر به اختلال عملکرد حلزونی تعادلی مزمن شود .
درمان
پاراسنتز فورا فشار منفی در گوش میانی را برطرف می کند. در موارد خفیف تر سعی بر باز کردن مجدد شیپور استاش با کاهش تورم با دارو درمانی مثل داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی با استروئیدها می باشد و نیز با اصلاح گرفتگی بینی می باشد. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی برای کنترل درد تجویز می شوند. زمانی که از لحاظ بالینی به اختلال گوش داخلی ثانویه به پارگی غشای پنجره گرد مشکوک شویم، فشار منفی باید برطرف شود (پاراسنتز) و بیمار در بستر استراحت کند جراحی تجسسی گوش میانی (حفره صماخی) نیز ممکن است لازم شود .
پیشگیری
بیماران با التهاب بینی، سینوس ها یا گوش میانی باید از شیرجه زدن اجتناب کنند. افراد مستعد موقع پرواز هواپیما باید تنفس از بینی خوبی داشته باشند که با استفاده از ضداحتقان ها و اسپری سالین مرطوب کننده ممکن می شود بیماران همچنین باید سعی کنند که دائما فشار را متعادل کنند و از ایجاد فشار منفی شدید در گوش میانی اجتناب کنند .
بیماری های استخوانی
اتوسکلروزیس
تعریف: اتوسکلروز یک بیماری استخوانی کپسول اوتیک می باشد که تغییرات استخوانی در استخوان اغلب سبب فیکس شدن استخوانچه رکابی و در نتیجه، افت شنوایی هدایتی می شود.
اپیدمیولوژی
بیماری عمدتا بین سنین ۲۰ و ۵۰ ایجاد می شود. بیماری حدود دو برابر در زنان شایع تر از مردان است و نزدیک به ۱۰ برابر در سفیدان شایع تر از سیاهان و آسیائی ها می باشد. در نزدیک به %۲۰ اتوپسی ها تغییرات بافت شناسی دیده می شود که بدون علائم بالینی بوده اند.
بیماری زایی
علت تغییرات ساختمانی استخوانی ناشناخته است. استعداد ژنتیکی بر اساس شرح حال مثبت فامیلی در نزدیک به نصف بیماران مطرح است. تغییرات هورمونی در خانم ها (بارداری) نیز مطرح شده است. عفونت موضعی با ویروس سرخک به نظر می رسد که یک عامل مستعد کننده باشد. این واقعیت که اختلال متابولیسم استخوان محدود به کپسول اوتیک است، شاید با شرح حال تکامل جنینی خاص آن ساختمان مرتبط باشد. درگیری کپسول اوتیک توسط اتوسکلروز، ابتدا متحمل جذب موضعی با تغییر ساختمانی اسپونژیوتیک می شود. بعدها استخوان در مناطق در گیر، اسکلروتیک می شود. یک منطقه مستعد، بخش قدامی نیش پنجره بیضی می باشد، جائی که درگیری صفحه پایه و پایه قدامی رکابی می تواند سبب فیکس شدن رکابی شود.
علائم
بیماران متوجه افت شنوایی پیشرونده آهسته در یک یا هر دو گوش می شوند. با درگیری دوطرفه، یک گوش معمولا بیشتر از دیگری درگیر می شود. شاید وزوز گوش دیده شود، اما اختلال عملکرد تعادلی ثانویه به اتوسکلروز نادر است. اگر چه بیماری ممکن است سبب اختلال عملکرد حلزون شود (نوع حلزونی)
تشخیص
افت شنوایی هدایتی همراه با بافته های اتوسکوپیک طبیعی می باشد. آزمون وبر به سمت گوش مبتلا منحرف می شود، آزمون رینه منفی است، و شنوایی سنجی تون خالص نشان می دهد که آستانه هدایت هوایی واضحا بیش تر از آستانه هدایت استخوانی می باشد. آستانه هدایت استخوانی ممکن است به تنهایی در شنوایی سنجی تون خالص به ویژه در طیف ۲ کیلوهرتز افزایش یافته باشد . (شکاف carhart)
سی تی اسکن با مقاطع ظریف اغلب کانون های اتوسکلروتیک در کپسول اوتیک را مشخص می کند که به صورت نواحی اسکلروتیک نیستند بلکه به صورت مناطق محدود دکلسیفیه می باشد، سی تی اسکن عموما برای تایید اتواسکلروز لازم نیست، به جز در انواع حلزونی نادر .
تشخیص افترافی
تشخیص افتراقی افت شنوایی هدایتی با پرده صماخ طبیعی شامل موارد زیر است:
- ناهنجاری های گوش میانی
- از هم گسیختگی زنجیره استخوانچه ای ثانویه به: تغیرات التهابی مثل نکروز غیر عفونی زانده بلند سندانی با تمپانوسکلروزیس . پرده صماخ در این بیماران اغلب علائم باقیمانده ای از التهاب مزمن را نشان می دهد.
جابه جایی تروماتیک زنجیره استخوانچه ای که اغلب با شرح حال مشخص می شود. یافته های اتوسکوپیک نیز تایید کننده اند .
- اختلالات عمومی متابولیسم استخوان
عوارض
وقتی کانون های اتوسکلروتیک در مناطق دیگری از کپسول اوتیک (اسکلروز کپسولر) ایجاد می شوند، می توانند درجات متغیری از افت شنوایی حلزونی تاحد کری ایجاد نمایند. کانون های اضافی ممکن است به علت مشتقات سمی ناشی از تغییرات استخوانی که به فضاهای گوش داخلی دسترسی می یابند، ایجاد شود. حتی در بیماران با فیکس شدن رکابی، افت شنوایی حلزونی ممکن است ایجاد شود.
درمان
درمان شناخته شده ای برای تغییرات ساختمانی استخوان وجود ندارد. با درگیری حلزون و در سایر موقعیت های خاص، فلوریدسدیم زمانی که به صورت خوراکی در طول چندین ماه داده شود ممکن است مانع پیشرفت تغییرات گوش داخلی شود.
نوتوانی افت شنوایی هدایتی ممکن است براساس درمان جراحی با استفاده از وسایل کمک شنوایی باشد درمان جراحی شامل جایگزینی رکابی فیکس شده با یک پروتز می باشد که می تواند ارتعاشات صوتی را به گوش داخلی منتقل نماید. این نیازمند برقراری ارتباط با گوش داخلی از طریق ایجاد سوراخی در صفحه قاعدهای رکابی (استاپدوتومی) می باشد. باز شدن غیرقابل اجتناب فضای پری لنفاتیک، خطراتی برای جراحی ایجاد می نماید. که می تواند منجر به افت شنوایی حلزونی بعد یا حوالی جراحی و علائم تعادلی شود. به ندرت می توان بطور کامل از عوارض اجتناب کرد، اما اگر استاپدوتومی توسط جراح با تجربه انجام شود، به ندرت عارضه ای ایجاد می شود.
جراحی جایگزینی رکابی بسیار موفقیت آمیز است و برای بیماران مفید می باشد.
سایر بیماری های استخوانی
بیماری های سیستمیک استخوانی مثل استئوژنزایمپرفکتا، بیماری پاژه و آکرومگالی می توانند منجر به تثبیت رکابی شوند .
افت شنوایی حلزونی در بیماران با استنوژنز ایمپرفکتا شایع است. علاوه بر فیکس شدن صفحه قاعدهای رکابی، سر چکشی هم ممکن است به دیواره استخوانی ریسس اپی تمپانیک فیکس شود (فیکس شدن سرچکشی)، این می تواند به صورت ایدیوپاتیک، پس از عمل، در تمپانوسکلروز با بیمارانی با ناهنجاری ایجاد شود درمان شامل جراحی بازسازی مجدد ارتباط ارتعاشی انتقال صوت می باشد.
سایر بیماری های گوش میانی
شیپوراستاش باز
بیماری زایی و علل
در حالت طبیعی، شیپوراستاش فقط توسط فعالیت عضله کشنده ی کامی باز می شود. زمانی که حجم چربی و بافت همبند اطراف شیپوراستاش کم می شود، ارتباط بازی ممکن است بین نازوفارنکس و حفره صماخی ایجاد شود. علت ممکن است کاهش وزن (کاهش چربی)، کاهش فشار وریدی یا تغییرات ساختمانی غضروف، عضلات یا قاعده جمجمه باشد. این نوع تغییر می تواند پس از زایمان، مرتبط با بی اشتهایی و کاشکسی، پس از رادیوتراپی با در آکرومگالی و علل دیگر ایجاد شود .
علائم
شرح حال مشخص کننده است، خانم ها بطور شایع تری درگیر می شوند و احساس پری گوش، ابهام شنوایی بدون افت شنوایی عینی و اغلب وزوز گوش غرشی دارند . وقتی از بیمار سوال سود، اغلب ذکر می کند که صدای خودش را در داخل سر به صورت اکو می شنود (اتوفونی) .
دراز کشیدن به حالت سر پایین یا وضعیت سرپایین سبب بهبودی یا برطرفی علائم به دلیل افزایش فشار وریدی می شود. درگیری ذهنی یا فیزیکی تمایل به بدتر کردن علائم را دارد. شرح حال کاهش وزن اغلب وجود دارد.
تشخیص
اوتوسکوپی و آزمایشات شنوایی اغلب طبیعی هستند. اتوسکوپی با اندازه گیری ایمیتانس ممکن اسسته حرکت پرده صماخ را هم زمان با نفسی نشان دهد، معاینه اندوسکوپیک نازوفارنکس و دهانه شیپوراستاش برای رد پاتولوژی لازم است .
درمان
علل زمین های در حد امکان باید درمان شوند، در اغلب بیماران این وضع به بی خطر است و اغلب اطمینان بخشیدن به بیماری با توضیح علت کافی است، دریافت مایعات کافی به طور منظم می تواند مفید باشد. اگر علائم دائمی و برای بیمار ناراحت کننده باشد. تررین زیر مخاطی کلاژن در دهانه شیپور در نازوفارنکس ممکن است یک کار درمانی باشد. البته این کار خطر کاهش تهویه گوش میانی و مستعد کردن به التهاب گوش میانی با افیوژن را می افزاید.
تومورها
تومورهای گوش میانی نادر هستند. شایع ترین آن پاراگانگلیوم است (هم نام: تومور گلوموس)، که می تواند با یافته های واضح اتوسکوپیک با نقایص عملکردی اعصاب جمجمه ای بروز کند . سایر تومورها مثل گرانولوم ائوزینوفیلیک، کارسینوم، کارسینوئبده پلاسماسیتوم، تومور سلول غول پیکر، سارکوم، لنفوم و متاستاز اغلب با تظاهرات التهابی غیر اختصاصی بروز می کنند .
نکته: اغلب این تومورها به غلط تشخیص داده نمی شوند و برای مدت های طولانی به عنوان التهاب گوش میانی درمان می شوند. از آن جائی که درمان تومورها، اغلب بر کل قاعده جمجمه جانبی تاثیر می گذارد .
برای کسب اطلاعات بیشتر به متخصص گوش و حلق و بینی خوب در تهران مراجعه نمایید .
۰ دیدگاه